Povrede gornjeg ekstremiteta II deo

prof. dr Slađana Matić

Prelom distalnog radijusa (fractura pars distalis radii):
-može biti intraartikularni i ekstraartikularni, i da se javi u veliki broj vidova
kao što se ovde vidi
-prelomi mogu biti stabilni i nestabilni
-najčešći od svih bi bio Kolesov prelom (Fractura radii loco typico)

 Distalni fragment se pomera dorzalno i daje dorzalnu angulaciju

 Najčešći, olako shvatan
 Pad na dlan opružene ruke
 Starije osobe, osteoporotične kosti
 Mogu biti udruženi sa prelomom prox okrajka humerusa ili
prelomom kuka
 U kliničkoj slici: bol, otok, deformitet u vidu bajoneta ili leđa viljuške, podlivi volarno, koji se šire
na šaku i celu podlakticu
 Na rtg vidi se karakteristični nalaz koji govori o prelomu radijusa na tipičnom mestu, a kod
mlađih osoba gd eplaniramo operativno lečenje ili kod preloma koje ne možemo namestiti
koristimo CT dg

-bez obzira kako se odlučimo da lečimo, počinjemo nameštanjem preloma. Ovaj manevar se sprovodi
tako što se vrši kontinuirana trakcija i zatim plasiramo gips šinu. Potom savijamo zglob u ulnarnu
devijaciju i palmarnu fleksiju. Pacijentu kažemo da podgine ruku i regularno vežba prstima, kako bi se
smanjio otok, i radimo kontrolnu radiografiju. Ukoliko pozicija zadovoljava, kažemo pacijentu da u
slučaju otoka u prvih 48h se javi na popuštanje gipsa. Posle oko nedeju dana, radimo kontrolni snimak i
ako je pozicija dobra, stavljamo cirkularni gips, a ukupno lečenje oko 5-6 nedelja. Međutim ukoliko
nismo zadovoljni za neke od ovih faza (nereponobilni prelomi, pomeranje fragmenata u gipsu, otvoreni
prelomi). Mogu se koristiti ploče i zavrtnji (obično u obliku slova T), a za otvorene preloma ili kod teških
kominucija stavljamo i spoljašnji fiksator.

Rekli smo da pored Kolesa, distalni radijus ima i druge oblike. Tako postoji i Smitov prelom (Smith – zovu
ga i obrnuti Koles), gde postoji volarna dislokacija distalnog fragmenta. Gips se stavlja u neutralnoj
poziciji, ili eventualno u minimalnoj dorzifleksiji do 10 stepeni.
I prelimo koji su znantno ređi, kao što je dorzalni i volarni Bartonov prelom, kao što vidite na ovoj
radiografiji gde zapravo postoji jedan manji fragment volarno. Ovakvi prelomi se vrlo teško nameštaju, a
još teže se ova pozicija zadržava u gipsu, jer zapravo ovaj ceo deo uvek beži iz te naše repozicije, te se ovi
prelomi leče operativno.

Komplikacije mogu biti:

 Rane: kompresija n.medianusa u karpalnom kanalu, delom zato što postoji veliki hematom sa te
volarne strane, delom zato što smo ruku stavili u palmarnu fleksiju i na taj način smanjili prostor
u kapralnom kanalu.
 Kasne: loše srastanje preloma (neophodno je raditi korektvnu osteotomiju da bi dobili
zadovoljavajući rezultat)
-ruptura tetive EPL (ext. Pollicis longus) – prolazi vrlo blizu mesta preloma pa fragmenti i
stešnjeni kanal mogu ošteti; te nakon započinjanja fizikalne terapije dolazi do pucanja tetive i
nemogućnosti opružanja palca; krajevi tetive su oštećenji i ne mogu se ušiti, pa se radi
transpozicija (obično tetive extensora kažiprsta za palac)
  Jedna od čestih komplekcija može biti Complex Regional Pain Syndrome / Sudekova
algodistrofija / Sy rame-ruka i brojni drugi sinonimi, gd edolazi do velikog otoka cele šake i ruke,
uz sjajnu boju kože koja je zategnuta, uz intezivne bolove u šaci koji zrače duž cele ruke ka
ramenu. Tačna etiologija se ne zna, može se javiti i kod drugih preloma i postooperativno, a
neophodno je pravovremeno uključiti odgovarajuću medikamentoznu terapiju i konsultacije
fizijatra.

Povrede karpusa:

Prelom čunaste kosti (Fractura ossis scaphoidei):

-pre se zvala navikularna kost
-ovi prelomi su često(75% svih preloma ručja), kod mlađih
osoba i sportista
-pad na dlan opružene ruke
-otok manji, bol u regiji anatomske burmutice i volarno, kao i
pri potisku palca u CMC I zglobu, bez deformiteta
-rtg često bez jasnih znakova preloma
-započeti lečenje gipsom odmah
Imobilizacija obuhvata i ručni zglob i palac do IP zgloba. Ukoliko pacijent posle 7 ili 10 dana, pa i kasnije,
ima bolove, a na rtg ne vidimo prelom, lečenje nastavljamo. Može se dg postaviti i MR koje je upravo
ovde indikovana za te skrivene i okultne prelome skafoidne kosti. Međutim ukoliko smo dg definitivno
postavili, lečenje možemo vršiti neoperativno ili operativno.
Potrebno je prlo klasifikovati ove prelome.
Anatomski:

1. Prelom tuberositasa 10%

2. Prelom sredine kosti (struk ili ’’waist’’) 70%
3. Prelom proksimalnog pola 20%

Kaže se da je to mala kost, a veliki problem. Nalazi se između 2

dela rućja, prima velike sile, a ima samo jedan krvni sud. Kad se
dovodi fraktura, deo kosti ostaje bez vaskularizacije. Na MR vidi se
avaskularna nekroza, kao što smo spominjali kod preloma
anatomskog vrata humerusa. Često je nesrastanje uz formiranje pseudoartroze
i avaskularne nekroze.

U slučaju da se odlučimo za imobilizaciju, tj samo za one prelome gde nema

dislkoacije i gde je frakturna pukotina do 2mm. Svi ostali se leče operativno, bilo
Kiršnerovim iglama, bilo specijalnim zavrtnjima koji nemaju glavu. Lečenje je
usporeno i traje veoma dugo 2 do 3 meseca

Povrede šake:

 Prelomi metakarpalnih kostiju i falangi

 Povrede tetiva
 Povrede digitalnih nerava
 Amputacije

Prelomi metakarpalnih kostiju (Fractura ossis metacarpalis):

-najčešći prelom gornjeg eksremiteta, kod mlađih osoba,
muškarci, sport, tuče
-povrede mašinama daju otvorene prelome
-klinička slika: otok šake, bol, deformitet, ne formira pesnicu
-pogledati stanje kože, tetiva i NV elemenata
-rtg dovoljan za dg

Lečenje zavisi od mnogo faktora:

 Koja MC kost je u pitanju

 Koji deo kosti je polomljen (glava, vrat, dijafiza, baza)
 Koji tip preloma (poprečan, kos, spiralan, kominutivan)
 Kolika je dislokacija (skraćenje, angulacija, rotacija)
  Koliko kostiju je polomljeno
 Kakvo je stanje kože
 Udružene povrede
 Uzrast i zanimanje osobe

Bez obrzira kako se odlučimo, prelom moramo inicjalno imobilisati, a ako lečenje nastavljamo, gips se
nosi do 6 nedelja max. U slučaju operativnog lečenja, koristimo različite osteosintetske materijale: K igle,
ploče i zavrtnji, slobodni zavrtnji, spoljašnji fiksatori, intramedularna fiksacija i slično.

Komplikacije ovih preloma su najčešće kontrakture, gde pacijent ne može da savije pesnicu, i loše srasli
prelomi, npr kod rotacionog deformiteta pri formiranju deformiteta, povređeni prst prejahuje preko
ostalih prstiju. Za lečenje svih preloma važi ova rečenica, ali možda najviše za prelome šake: CILJ
LEČENJA JE ANATOMSKA REPOZICIJA SA STABILNOM FIKSACIJOM I RANOM MOBILIZACIJOM
Prelom baze I MC kosti (Fractura baseos ossis MC I):
-uvek se izdvaja posebno
-može biti ekstraartikularni
- intraartikularni prelomi mogu biti:

 Benetov – najznačajniji, obično postoji mali trouglasti fragment koji se nalazi u svom ležištu, a
cela MC kost putuje dejstvom sila tetiva i mišića koji se pripajaju. Ovaj deformitet je veoma
teško reponirati i zadržati tu poziiciju u gipsu, zbog čega se preporučuje operativno lečenje sa K
iglama i to bez otvaranja, pod kontrolom Rtg. Radimo repoziciju ortopedsku, ne krvavu, i
fiksiramo.

 Rolandov – ukoliko postoje 2 odvojena fragmenta u vidu Y ili T. Teži za lečenje sa lošijim
rezultatom.

 Kominutivni – uvek daju određen stepen ograničenja funkcije.

Prelomi članka prstiju:

-svaki prst sem palca,ima 3 falange, proksimalnu, medijalnu i distalnu
-kod preloma prox i med falangi, vrlo je teško postići ortopedsku repoziciju, a i zadržati je, tako da se
savetuje najbolji način lečenja, da se perkutano bez operativnog reza, pod kontrolom rtg, uradi
repozicija i fiksacija. Samo u slučaju kada imamo prelome koji nisu pomereni, možemo upotrebiti
’’buddy tape’’ gde povređeni prst vezujemo za zdrav prst.
Ukoliko se odlučimo za operativno lečenje, možemo koristiti slobodne zavrtnje, ploče, šrafovi ili K igle.
Mi za prelome prox i med falange preporučujemo K igle i slobodne zavrtnje.

Distalna falanga sama po sebi je mnogo bitnija zbog struktura koje su oko same kosti. Ti prelomi nastaju
direktnom silom, nikad indirektnom, i vrlo često su povezani sa lezijom nokatnih ploča, i kidanjem
ekstenzornih i fleksornih tetiva. Stoga ako nešto od toga nabrojanog postoji, preporučuje se u lokaloj
anesteziji uraditi fiksaciju Kiršnerovom iglom i naravno rekonstruisati meka tkiva. Kod ovoga naravno ne
zaboraviti i zaštitu od tetanusa i AB profilaksu.

Amputacija šake i prstiju:

Mogu biti komplente i inkomplente. Pa se pojavljuju i 2 termina, tj REPLANTACIJA (prišivanje kompletno

amputiranog dela) i REVASKULARIZACIJA (uspostavljanje cirkulacije kod inkompletne amputacije).
Ovde idemo na neke primere: prvo je inkompletna amputacija palca. Pored fiksacije K iglama, radimo i
rekonstrukcije tetivnih elemenata i po potrebi neurovaskularnih. Drugi primer: inkompletna amputaciaj
kažiprsta, ovde se vidi da prst ima cirkulaciju, znači jedina očuvana struktura bila je vaskularna peteljka
te se radi fiksacija kosti i rekonstrukcija ostalih struktura.

Takođe inkompletna ampuacija palca, na jednom drugom nivou i kažiprsta na drugom nivou. Isto se vrši
rešavanja kostiju sa K iglama, rekonstrukcija mekih tkiva.

Ovde imamo primer kompletne amputacije palca,

i ova operacija prišivanja se zove replantacija.
Kompletna amputacija prstiju na nivou MCP zglobova i ovde vidite sliku nakon replantacije. Ovo su
Kiršnerove igle koje drže prelome, a potom su šivene tetive i rađene ostale mekotkivne strukture.

Tako se godinama došlo do nekog zaključka kada je replantacija indikovana, i kada to ne treba raditi:
Smatra se da su indikacije:

 Amputacija palca
 Amputacija disalno od pripoja sublimusa (površni fleksor)
 Amputacija više prstiju (što ne znači da se svi prsti prišivaju, već se gleda njihovo stanje u
kakvom su donešeni)
 Amputacija šake
 Amputacije kod dece

Kontraindikacije su:

 Konkvasantne povrede, odnosno doneti delovi veoma oštećeni i smrskani

 Povrede na više nivoa (venski krvni sudovi veoma teško izdržavaju zašivanje na više nivoa)
 Teška prateća oboljenja (dekompenzovani pacijenti, oštećena srč funkcija, teške bolesti pluća,
maligni bolesti... zbog teških i dugotrajnih operacija i postop toku)
 Mentalno nestabilni pacijenti
 Amputacija jednog prsta proksimalno od pripoja sublimusa (koji nije palac)
 Prolongirano vreme ishemije

Uvek je pitanje šta je to vreme koje je dozvoljeno od momenta povrede do momente replantacije.
Smatra se da je proksimalno od ručnog zgloba to 6h za toplu ishemiju (ne mislimo na grejanje, već na
sobnu temperaturu), i za hladnu do 12h. Prsti ne sadrže mišićne elemente, nema nekroze, prema tome
mnogo je duži vremenski period koji oni mogu da provedu bez vaskularizacija (do 33 sata tople i 94h
hladne ishemije).

Kako se prst transportuje? Najčešći način je da se prst uvija u sterilnu gazu i

stavlja u kesu ( mi preferiramo da to bude prazna flaša fiziološkog rastvora)
i potom se stavlja i kontejner ili frižider koji ima vodu sa kockicama leda.
Na odlejenju mi koristimo suvi metod, gde na led stavljamo sloj suvih gaza, na koje stavljamo prst i
pokrivamo opet suvim gazama. Amputirani deo je na +4 stepena. Ovaj metod je dobar za odeljenje, ali
loš za transport. Pri radu smo videli mnoge greške, pa koliko god to bilo čudno mi volimo da ih
napomenemo: u alkoholu, toplom fiziološkom, direktno na ledu, čak i u foralinu.
Greška je staviti amputirani deo u direktni kontakt sa ledom, jer nastaje teško oštećenje mekih tkiva, a u
replantacionoj hirurgiji cela replantaciona drenaža je u koži. Ovaj metod potapanja u vodu je neka vrsta
greške, ne takva kao led, međutim voda nije prirodna sredina za nas, i ne bi trebalo praviti oštećenje,
zbog čega koristimo fiziološki rastvor.

Tehnika replantacije: da bi se replantacija mogla raditi, morate imati opremu, tj uveličanje/mikroskop ili
naočare mikrohirurške, i odgovarajući set instrumenata i konaca koji su tanki. Redosled operacije je
ovakav: skraćenje kosti i vrši stabilizacija preloma (kojim osteosintetskim materijalom, zavisi od toga koji
je nivo preloma); potom se šiju tetive – tenorafija; pa nerv, pa arterije, i ukoliko postavite krvotok zatim
radite vene. Pravilo bi bilo po prstu 1 arterija i 2 vene, zbog čega bi bilo lakše ako operaciju rade 2 tima.

Mikroreplantacija – prešivanje prstiju i dela šake sve do nivoa ručnog zgloba, ovde na primer
replantacija kažiprsta.

Makroreplantacija – podrazumeva prišivanje delova tela proksimalno od nivoa ručnog zgloba, kao što je
ovde slučaj sa šakom.